Citez une profession libérale : “médecin !”

En fait rien n’est moins sûr. Ce n’est actuellement pas vraiment le cas. Doit-on le regretter ? Doit-on souhaiter plus de libéralisme ou au contraire encadrer davantage l’exercice médical ?

Que serait une médecine vraiment libérale ? Liberté d’installation, liberté du mode d’exercice, liberté de choix des horaires de travail, des périodes de congé, des tarifs, etc…

On voit que sur certains points, les principes d’une profession libérale sont écornés. D’autres posent questions. Tout simplement parce que la médecine est en fait un service public et probablement le plus primordial de tous. L’état doit donc garantir l’accés au soin à tous les citoyens.

Est-il possible de concilier service public et exercice libéral ?

Le “marché” médical ne se conçoit que si l’offre est suffisante !

Il y a quelques décennies lorsque les médecins étaient “trop nombreux”, on estimait que le marché permettrait de réguler l’offre de soin, les médecins s’installant inévitablement dans des zones où la densité médicale était moindre, s’ingéniant à offrir au patient des services les plus complets possibles et étant contraints à une disponibilité au moins égale à celle des “concurrents” pour se faire leur “clientèle”. Le grand nombre de médecin permettait que ces principes de profession libérale soient compatibles avec un service public.

Mais il existait déjà une entorse au libéralisme et de taille : les honoraires n’étaient pas libres. En fait c’était et c’est toujours le cas uniquement pour les médecins qui choisissent d’être conventionnés (c’est à dire signer la convention de la sécurité sociale), les autres pouvant toujours fixer les honoraires librement ce qui implique que les patients ne sont pas remboursés. On voit que le principe est sauf, mais dans les textes uniquement, la pratique étant que pour l’immense majorité des médecins les honoraires sont contraints par la sécurité sociale.

Du temps de l’”excés” de médecins, le système avait malgré tout des effets pervers. En effet, pour mieux gagner leur vie, les médecins étaient tenter de multiplier les actes en voyant plus que nécessaire les patients, d’où parfois un gaspillage de l’argent de la sécurité sociale.

Une nouvelle ère s’amorce, celle de la pénurie de médecins (1). Comment concilier l’exigence du service public avec celle d’une médecine libérale lorsque le “marché” a été volontairement faussé par une diminution drastique du numérus clausius ?

Concilier service public du soin et exercice libéral à l’heure de la pénurie

A mon avis, c’est impossible. Cette pénurie de médecins entrainera inévitablement un défaut d’accès aux soins pour une partie de la population. De plus les coups de canif au “libéralisme” médical proposés pour pallier à ce problème ne feront qu’aggraver les choses.

On peut citer par exemple l’obligation de demander une autorisation d’absence pour les médecins installés proposée dans le texte de réforme soumis au législateur en ce moment même. Cette mesure totalement anti-libérale mais parfaitement logique pour préserver la permanence des soins,  détournera encore davantage les médecins des campagnes…

Je crois que le réalisme voudrait que l’on cesse de parler de médecine libérale, qui est en fait et sera probablement de plus en plus une profession “régulée”.

Accepter de ne plus être des “libéraux” ce serait simplement ouvrir les yeux. Il est malgré tout dangereux, tant que le nombre de médecins formés est insuffisant, de multiplier les contraintes à l’installation car ces mesures ne feront qu’aggraver la situation… (2)

(1) http://medecindecampagne.lesdemocrates.fr/2009/03/07/penurie-de-medecins-au-dela-de-la-question-du-nombre/

(2) http://medecindecampagne.lesdemocrates.fr/2009/03/09/deserts-medicaux-ce-quil-ne-faut-pas-faire/

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« Je dirais qu’on ne peut pas vaincre ce problème du sida uniquement avec de l’argent, qui est nécessaire. S’il n’y a pas l’âme, si les Africains ne s’aident pas, on ne peut le résoudre en distribuant des préservatifs. Au contraire, ils augmentent le problème. » (1) (2) (3)

Errare humanum est, perseverare diabolicum

Encore une erreur de communication de l’église catholique, ça devient lassant ! Surtout que cette fois-ci, il s’agit du pape Benoit XVI, lui-même.

Les réactions médiatiques et citoyennes qui s’en sont suivies étaient courues d’avance et compréhensibles.

Je dis erreur de communication car je pense que Benoit XVI n’aurait pas trahi sa pensée s’il avait formulé les choses ainsi :

“A l’heure actuelle, on ne peut malheureusement pas se passer d’un moyen comme le préservatif pour combattre le SIDA. Mais ce moyen n’est pas suffisant, s’il n’y a pas l’âme, si les Africains ne s’aident pas, on ne peut résoudre ce fléau et il risque de s’aggraver”

Du moins, je suppose…

Mais encore une fois, les erreurs de communication de quelques organisations humaines que ce soit ne sont pas l’objet de ce blog.

Le SIDA pose de multiples questions complexes, je ne m’attacherai qu’au problème médical et plus précisément à la prévention.

Le préservatif, seul moyen efficace contre le SIDA ?

On entend souvent : “le seul moyen efficace est le préservatif” et l’on stigmatise l’église catholique qui dit-on prone “l’abstinence”.

Permettez-moi de faire référence à l’ONUSIDA :

“Le mot ‘seulement’ ne s’applique pas au sida – que ce soit pour dire traitement seulement, prévention du VIH seulement, préservatifs seulement, abstinence seulement ou circoncision masculine seulement. En réalité, il nous faut tout, c’est-à-dire une approche réellement exhaustive.” (4)

“Les gouvernements se sont engagés à promouvoir [...] l’intensification des efforts pour assurer un large éventail de programmes de prévention, notamment information, éducation et communication, visant à réduire la prise de risque et favorisant les comportements sexuels responsables, notamment l’abstinence et la fidélité ; l’accès élargi aux produits essentiels, notamment les préservatifs masculins et féminins et à du matériel d’injection stérile ; etc…” (5)

“Les préservatifs ont aidé à réduire les taux d’infection à VIH là où le sida est déjà installé, limitant une propagation plus large du virus dans des milieux dans lesquels l’épidémie reste concentrée dans des groupes spécifiques de population.

Les préservatifs ont aussi encouragé une plus grande généralisation des comportements sexuels à moindre risque.

Une étude récente sur l’épidémie de sida en Ouganda a confirmé qu’une utilisation accrue du préservatif, parallèlement à un report à un âge plus élevé du premier rapport sexuel et à une réduction du nombre de partenaires sexuels, était un facteur important de la diminution de la prévalence du VIH dans les années 90 (6).

Les efforts de la Thaïlande pour déstigmatiser les préservatifs et les promouvoir de manière ciblée auprès des professionnel(le)s du sexe et de leurs clients ont considérablement réduit les infections à VIH parmi ces groupes de population et contribué à limiter la propagation de l’épidémie à la population générale.

Au Cambodge, un politique similaire a aidé à stabiliser la prévalence nationale tout en réduisant substantiellement la prévalence parmi les professionnel(le)s du sexe.

En outre, la campagne précoce et dynamique de promotion des préservatifs auprès de la population générale et des groupes vulnérables au Brésil a contribué avec succès à lutter durablement contre l’épidémie.” (7)

Et j’aurais pu multiplier les exemples. Je me suis borné aux textes datant de moins d’un an et en français, de multiples autres plus anciens ou en anglais sont accessibles.

D’autres références sont accessibles sur le site de l’OMS rubrique SIDA qui a d’ailleurs entreprit une évaluation de l’ensemble des actions d’éducation et d’information.

Eviter les positions dogmatiques

Nous voyons qu’une fois encore, n’en déplaise aux tenants d’un dogme ou d’un autre, l’efficacité veut que l’on n’oppose pas les moyens mais que l’on comprenne qu’ils sont complémentaires.

Et pour enfoncer le clou, encore une fois, tout ceci est basé sur la transmissions de connaissances aux citoyens et principalement aux adolescents…

(1) http://zenit.org/article-20479?l=french

(2) http://www.la-croix.com/article/index.jsp?docId=2368376&rubId=4078

(3) http://www.liberation.fr/societe/0101557413-preservatif-ce-que-le-pape-a-vraiment-dit

(4) Réponse à “réévaluer la prévention du VIH”

(5) http://www.unaids.org/fr/PolicyAndPractice/HumanRights/default.asp

(6) Singh S, Darroch J.E, Bankole A. A, B et C en Ouganda : le rôle de l’abstinence, de la monogamie et de l’utilisation du préservatif dans la diminution du VIH. The Alan Guttmacher Institute. Washington DC. 2003.

(7) Les préservatifs et la prévention du VIH

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C’est à la fois un constat et un souhait.

Un constat : que vous le vouliez ou non, la personne qui influe le plus sur votre santé c’est vous-même. Les exemples sont aisés à trouver. L’alimentation, les conduites à risque, le tabac, le respect des consignes médicales etc… Si le patient ne se prend pas correctement en charge, personne ne peut le faire à sa place.

Le souhait est que chacun prenne conscience de  cet état de fait. Lorsque c’est le cas, tout le monde y gagne. Le patient principalement car sa santé sera mieux prise en charge. Le médecin, lui, n’a alors plus le sentiment de précher dans le désert. La collectivité dépense moins pour des soins inutiles car mal suivis ou qui auraient pu être évités si le patient s’était pris en charge.

Le médecin : bon papa, père fouetard ou garagiste ?

Et le rôle du médecin, me diriez-vous ?

Dieu merci, nous sortons de la médecine paternaliste où le médecin savait ce qui était bon pour le patient et où celui-ci ignorait tout. Ce qui conduisait parfois à une opposition médecin-patient, ce dernier refusant ce que le médecin finissait par lui imposer presque de force. Ou d’autre fois au “mensonge éthique”, où le médecin, seul à connaître la vérité faisait ce qu’il pensait bon pour la santé du patient sans que celui-ci n’en sache rien.

Nous sortons aussi de la médecine “garagiste”. Celle-ci consistait à amener son corps au médecin et à demander à le récupérer guéri sans pour autant participer (comme on amène sa voiture à réparer). Et si le corps n’était pas bien réparé, ne restait plus qu’à accuser le médecin.

Le médecin, un conseiller pour les questions de santé

Nous entrons dans une ère où le médecin est un conseiller. Patient et médecin sont alors dans un rapport d’égal à égal. Le médecin par définition possède un savoir académique et expérimental sur les questions de santé. Le patient a lui aussi parfois un certain savoir sur ces questions. Il est le seul à même de faire les choix qui le concerne tant que sa capacité de jugement n’est pas altérée. Le rôle du médecin est alors d’éclairer le patient sur le choix à faire en lui donnant les informations les plus complètes possibles.

Cette démarche rend le médecin et le patient co-responsables de l’issue du traitement. Le médecin est par contre réprimandable si les informations données sont erronées ou notoirement tronquées.

Cela n’enlève rien aux autres aspects de la relation médecin-patient, en particulier la nécessaire écoute et l’empathie.

Tous les acteurs de santé doivent être formés et informés, le patient aussi !

Confieriez-vous votre santé à quelqu’un mal formé et mal informé ?

La conclusion est donc que si nous voulons que les patients soient bien bien soignés, il est nécessaire que tous les citoyens recoivent une formation à la santé.

Bien sûr, il ne s’agit pas que tous fassent des études de médecine ! Il serait inutile que chacun connaisse le détail du diagnostic et du traitement de toutes les maladies connues…

Simplement avoir des notions de base sur le fonctionnement de son propre corps, sur les mesures quotidiennes de prévention, sur la prise en charge des pathologies fréquentes et enfin sur les gestes de premier secours.

Ceci nous ramène à mon leitmotiv :

http://medecindecampagne.lesdemocrates.fr/2009/03/03/pour-une-education-a-la-sante/

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Voici le témoignage d’un ancien médecin généraliste qui après dix ans d’exercice libéral a préféré l’abandonner pour une activité salariée. (1)

La technicité valorisée, l’humanisme dévalorisé

“On le sait, notre formation (hospitalière) est plus technicienne que humaniste : valorisation de l’acte technique (encore plus valorisé aujourd’hui à l’hôpital par la tarification à l’activité, renforcée par la nécessité d’amortir, de rentabiliser, et donc de faire tourner ce qu’on appelle les plateaux techniques, par le côté “sérieux” et “scientifique” de l’acte technique donnant une image d’un médecin grand docteur, grand spécialiste etc…).

Sans compter que le découpage du patient et de son corps en spécialités induit une hyperspécialisation, encourage des vocations de techniciens très pointus, qui, en fonction de leur personnalité au départ, orientent la pratique vers ce type de pensée et très peu vers une approche globale, humaine et humaniste de l’homme.

Sans compter que la psychologie est très dévalorisée aux yeux de nombre de ces médecins-élites (j’avais un chef à l’hôpital, major de l’Internat, mais très malade psychologiquement qui m’a dit un jour : “pourquoi tu parles aux malades ? Il y a des psys pour ça !!!”).”

Les effets pervers du système libéral

“Le système libéral (que j’ai vécu et pratiqué pendant 10 ans… qui reste encore dans ma mémoire une sale période…) a de graves effets pervers.

Premier effet pervers : Le médecin qui passe 5 min avec chaque patient , fait 60 actes par jour, passe souvent pour un bon docteur, énergique, efficace… et gagne superbement bien sa vie, tandis que celui qui passe parfois 30 à 45 min avec quelqu’un qui est en souffrance psychologique ou à lui expliquer quelques mesures de bon sens (qui seront plus efficaces qu’un médoc prescrit à la va-vite, et coûteront au final beaucoup moins à la collectivité, aussi bien à court terme qu’à long terme, puisqu’il y aura des effets pérennes) est pénalisé : il gagne moins bien sa vie, son action n’est pas reconnue ni valorisée par notre société.

Deuxième effet pervers, conséquence du premier : les médecins souffrent en définitive d’une mauvaise qualité de vie (stress, longues journées de travail… et à quoi bon gagner plein d’argent quand on n’a pas le temps de le dépenser), sont isolés, n’ont plus de temps de se former, de s’informer (je ne parle pas que du domaine professionnel), de se cultiver et pour certains, sont en grande souffrance morale. Une étude récente faite en Normandie montre que le taux de suicide est le double de celui de la population générale (même si ça n’est pas nouveau, c’est toujours inquiétant…)

Troisième effet pervers, les médecins qui ne s’accommodent pas de ce système (reconnaissance pécuniaire inversement proportionnelle au temps passé avec les patients) finissent par le fuir (comme j’ai fait moi-même) et il reste dans le système d’autres, parfois cupides, parfois mégalos, parfois prisonniers d’un système d’où ils ne savent pas comment s’échapper (il n’est pas facile de réduire son train de vie surtout quand on s’est endetté). 

Quatrième effet pervers : la seule revendication qu’ils opposent à l’assurance maladie et aux pouvoirs publics, c’est qu’on augmente le prix unitaire de leur acte pour faire reconnaître symboliquement la valeur de leur travail, ce qui augmente leurs impôts et les oblige à faire encore de la surenchère d’activité, et augmente d’avantage le niveau d’exigence des patients qui en veulent encore plus pour l’acte payé, et le niveau de mécontentement quand il y a un aléa ou une erreur médicale.”

L’illusion de la médecine libérale

“La plupart des médecins et des syndicats médicaux sont pourtant particulièrement attachés au paiement à l’acte, opposés à une rémunération partielle au forfait (pour certains services, dossiers de suivi…), parce qu’ils croient à l’illusion que leur exercice est encore libéral (en réalité il en a les inconvénients et plus les avantages), à leur indépendance (alors qu’on les oblige de plus en plus à rendre des comptes…)

Et ça continue de plus belle…”

(1) source : Forum des Commissions Démocrates, site ouvert aux adhérents du MoDem pour l’amélioration du projet politique. Publié avec l’accord de l’auteur, susceptible d’être modifié selon les souhaits de celui-ci.

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Une médecine humaniste. Pléonasme diriez-vous. J’aimerais tant vous donner raison. Dans les faits nous avons trop souvent depuis quelques années une médecine capitaliste.

Je ne suis pas en train de jeter l’opprobre sur la corporation à laquelle j’appartiens, loin de là. Si comme partout les “brebis galeuses” existent, elles sont loin d’être majoritaires.

Mais le système nous entraine là où nous perdons notre âme.

Qu’est-ce qu’une Médecine Humaniste

Commençons par définir ce qu’humanisme signifie en médecine. L’humanisme, c’est oeuvrer pour que l’homme soit non pas un moyen mais une fin, les diverses règles étant faites pour l’homme et non l’inverse (qui serait du légalisme), l’argent étant fait pour l’homme et non l’homme pour l’argent, etc…

Une médecine humaniste est donc tout simplement une médecine centrée sur le patient ! Cela peut sembler incroyable d’avoir à le préciser, et pourtant…

Depuis Hippocrate, ce principe semblait prévaloir. Cette idée a été certainement à l’origine des remboursements des soins de santé, l’inégalité représentée par le fait de tomber malade étant un peu compensée par un accès au soin pour tous quelque soient les moyens financiers.

Oui mais, ce système est déficitaire. Il ne peut que l’être, disent certains, probablement lucides. On doit cependant éviter qu’il ne le soit trop, au point de le mettre en péril. Les contraintes budgétaires existent donc.

La préoccupation première : l’argent et non les patients.

Concrètement, un service hospitalier est à l’heure actuelle responsable de son budget. Celui-ci est calculé en fonction du nombre d’actes (de soin) effectués selon un barême qui attribue à chaque acte un forfait. Ce système s’appelle la tarification à l’activité (T2A). Pour éviter un déficit trop important, un service est donc tenté de faire plus d’actes rémunérateurs et de délaisser les activités qui rapportent peu (par exemple prendre du temps avec un patient pour lui apprendre ce qui concerne sa maladie). L’occupation des lits sera calculée de la même manière une seule nuit rapporte peu au service, deux nuits rapportent plus, à partir de trois nuits c’est beaucoup moins intéressant. Le service est donc tenté de faire rester une deuxième nuit chaque patient mais ensuite de “le faire sortir” le plus vite possible.

J’ai été frappé, en entrant dans la vie professionnelle initialement hospitalière, de voir que la question financière problème est le centre de la majorité des discussions entre soignants. Et ceci non pas pour augmenter leur revenus, fixes quelque soit l’activité du service, mais simplement pour que le service équilibre ses comptes autant que possible !

Pour ne pas donner l’impression à mes confrères hospitaliers que je leur jette la pierre (je ne la jette à personne d’ailleurs !), j’illustrerai aussi ce problème dans le cadre libéral. Le paiement à l’acte (qui est le pendant de la T2A hospitalière) a aussi des effets pervers. Le médecin est effectivement tenté de voir beaucoup de patients en peu de temps. L’Assurance Maladie a elle tendance à faire pression pour que moins d’actes soient effectués même si la santé du malade les justifient ! Tous les médecins libéraux connaissent quelques anecdotes sur le sujet…

Dans toutes ces situations on oublie l’essentiel : la santé du patient ! La médecine a alors perdu son âme humaniste.

Nous voyons donc aussi que tous les plaidoyers pour la rentabilité des soins, ou la gestion “comme une entreprise” sont des dérives de soumission du système de santé au marché éloignant le patient du centre des réflexions. Il ne s’agit pas d’un service comme un autre, il ne s’agit pas de commerce de voitures ni même de vendre des conseils !

Retrouver une médecine centrée sur le patient

Nous devons réapprendre, nous tous soignants, gestionnaires du système de soin et politiques en charge des questions de santé, à ne réfléchir que pour le bien du patient ! (Je veux dire pour ce qu’en tant que professionnel nous savons être son bien et non pas pour ce que le patient imagine ou souhaite…) Cela ne signifie pas oublier les problèmes d’argent ! Mais les relativiser, faire toutes les économies possibles qui n’entravent pas la qualité du soin. Cela ne signifie pas non plus se tuer à la tâche, car morts nous ne rendrons plus service à personne.

Il s’agit simplement de retrouver une Médecine Humaniste.

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“Les médecins refusent de soigner les patients bénéficiant de la CMU” entend-on dire. Cette affirmation indigne et étonne. En tant que médecin généraliste, elle me surprend encore plus.

Mon expérience de prise en charge de ces patients ne m’a jamais enclin à leur refuser des soins. Paradoxalement, je dirais même que la tentation serait de trop leur en accorder…

Les patients bénéficiant de la CMU consomment trop de soin ?

On disait peu après la mise en place de la CMU, que c’étaient ces patients qui coûtaient le plus cher en terme de dépenses de santé. “C’est parce qu’il n’avancent pas l’argent” disaient les gens de droite. “Ce sont les plus malades à cause de leur pauvreté” affirmaient ceux de gauche. Encore une fois la réalité est probablement entre les deux… Et les médecins ont une part de responsabilité.

J’aimerais vous partager deux observations issues de mon expérience de remplaçant.

La première : les patients bénéficiant de la CMU consultent trop. J’exagère évidemment, on ne peut pas généraliser. Cependant, on peut noter de nombreuses consultations peu justifiées. Comme beaucoup de mes confrères suite à cette observation, je me suis dis : “Ils abusent ! Ils profitent du système, des médecins, des soins gratuits, etc…”

Au fil du temps, j’ai compris que le problème était autre. Un certain nombre de ces patients ont très peu d’instruction et de ce fait, comprennent mal ce qui concerne leur santé. Au moindre doute, ils consultent, surtout si cela concerne leurs enfants.

Il y a aussi une question culturelle : nos vieux paysans béarnais, cévenols ou picards, souvent pauvres, parfois peu instruits ont gardé l’habitude de leurs parents de n’appeler le médecin qu’à la dernière extrémité, parfois trop tard quand le tableau, compliqué, entrainera des dépenses plus élevées et des conséquences plus graves que s’il avait été pris plus tôt. D’autres franges de la population bénéficiant de la CMU, culturellement ont le réflexe consultation à la moindre égratignure.

Ces consultations « abusives » ont malgré tout l’avantage de suivre de plus près une population à risque et d’insister sur les mesures préventives…

Dois-je en profiter pour insister sur l’idée qu’une éducation à la santé pour tous serait un facteur d’économie tout en permettant une meilleure prévention et une prise en charge améliorée ? (1)

La deuxième observation n’est pas glorieuse pour les médecins. Lorsqu’un patient consulte pour lui et deux de ses enfants, que la troisième consultation n’a pris que 3 minutes, s’il fait l’avance des frais on aura tendance à lui en faire grâce, s’il est à la CMU, on sera tenté de se faire payer trois actes (ce qui est parfaitement légal, voire normal, du fait du principe de la rémunération à l’acte). C’est aussi une des causes du surcroit de dépenses de santé par ces patients !

Ce dernier point explique mon étonnement quant aux refus de soins évoqués dans les médias. Le tiers payant offert par la CMU est tellement plus confortable pour le praticien ! Pas de question d’argent avec le patient, chaque acte est facilement encaissé. La carte vitale passée, plus rien à faire, pas de chèque à envoyer, un virement automatique…

Les médecins refusent de soigner ces patients ?

Comment alors expliquer, le refus par certains praticiens ?

Pendant une période, il semblerait que les virements de la part de la sécurité sociale tardaient un peu ou beaucoup, voire que certain étaient oubliés… Les professionnels victimes de ces dysfonctionnements ont alors pris en otage les patients concernés pour régler leurs comptes avec l’assurance maladie. Procédé logique mais choquant.

Un autre élément d’explication serait que certains médecins estiment que ces patients pauvres sont pénibles à soigner préférant des clients bien de leur personne. Dieu merci, je crois que cet état d’esprit honteux est exceptionnel.

Le dernier élément d’explication concerne les spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires et les dentistes dont certains soins ne sont pas pris en charge par la CMU. Là se situe probablement le plus gros problème. J’ai un a priori sur la question que je relativise n’étant pas à la place de ces confrères.

Le 5 mars dernier, les députés ont adopté une disposition permettant le testing d’un professionnel de santé préalablement signalé par un patient s’estimant victime de ce genre de discrimination (2). La méthode ne plait pas à tous. Cependant ceux qui n’ont pas ce genre de comportement ne risquent rien.

(1)http://medecindecampagne.lesdemocrates.fr/2009/03/03/pour-une-education-a-la-sante/

(2)http://www.liberation.fr/societe/0101473009-refus-de-soins-le-testing-aupres-des-medecins-possible

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Une décision choquante

Jeudi 5 mars, au Brésil, la mère d’une fillette de 9 ans ayant avorté de jumeaux suite à un viol par son beau-père a été excommuniée par Mgr José Cardoso Sobrinho, archevêque de Recife. Les médecins ayant pratiqué l’avortement auraient subi la même sentence. Cette décision a été approuvée par le cardinal Giovanni Battista Re, préfet de la Congrégation pour les évêques, président de la Commission pontificale pour l’Amérique latine en ces termes : « C’est un triste cas, mais le vrai problème est que les jumeaux conçus étaient deux personnes innocentes, qui avaient le droit de vivre et qui ne pouvaient pas être supprimées ». (1)

Ce qui est choquant c’est l’expression d’une condamnation publique où on aurait attendu de la part d’Humanistes Chrétiens avant tout de la compassion. D’autant que cette condamnation ne s’exprime pas avec la même vivacité à l’égard du violeur.

Ces hommes d’église font certainement là une erreur dans le témoignage de la foi qu’il sont censés porter doublé d’une erreur de communication, mais ce n’est pas l’objet de ce blog.

Je m’attacherai à ce qui relève probablement d’une méconnaissance médicale.

Un risque pour la mère et donc pour les foetus 

“Les jumeaux conçus étaient deux personnes innocentes, qui avaient le droit de vivre” disait Mgr Giovanni Battista Re. Or du fait du double risque représenté par la grossesse gémellaire et l’extrême jeune âge de la fillette sans doute l’aboutissement de cette grossesse aurait été non seulement la mort des foetus mais aussi celle de leur mère.

C’est à ce titre que l’équipe médicale est intervenue dans un pays où le “droit à l’avortement” n’existe pas, devant faire un choix entre la vie de la jeune fille et le risque de “pas de vie du tout”.

Cela rappelle une situation bien plus fréquente, celle des grossesses extra-utérines. L’embryon est conçu, il peut être toujours vivant, parfois à l’échographie on voit son coeur battre et si l’on n’intervient pas pour arrêter cette vie, l’évolution de la grossesse à de très forts risques d’aboutir au décès de la mère et du foetus. De tels actes sont pratiqués presque quotidiennement dans toutes les maternités du monde.

L’Eglise catholique condamnerait-elle alors aussi les médecins et les femmes intervenant dans cette situation ? Si ces hommes d’église avaient davantage manifesté l’Amour du Christ qu’une volonté de lapider les pêcheurs, cela aurait évité certaines réactions de révolte. En particulier celle de professionnels pour qui les propos tenus témoignent d’une criante ignorance.

(1)sources :

http://www.la-croix.com/article/index.jsp?docId=2367161&rubId=4078,

http://www.lexpress.fr/actualite/societe/bresil-un-archeveque-excommunie-la-mere-d-une-fillette-violee_745569.html,

http://www.lefigaro.fr/international/2009/03/09/01003-20090309ARTFIG00488-l-avortement-d-une-fillette-de-9-ans-bouleverse-le-bresil-.php.

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Il est trop tard. Le volontarisme ne pourra rien y faire. Pire, il risquerait d’aggraver les choses.

Lors de la discussion de la loi Hôpital Patients Santé Territoire, les députés ont voté la semaine dernière :
1. Une taxe pour les généralistes exerçant en zones surdotées, avec remise en cause de la liberté d’installation annoncée aux étudiants
2. Une remise en cause du volontariat pour la participation à la permanence des soins (gardes)
3. Une autorisation d’absence pour les médecins installés à formuler auprès du Directeur de l’Agence Régionale de Santé,
4. Une taxe sur la télétransmission (des feuilles de soins électronique générées grâce à la carte vitale pour le remboursement des patients) pour les médecins installés,
5. Le contrôle des cabinets médicaux par l’Inspection Générale des Affaires Sociales.

D’autres mesures pour éviter les déserts médicaux n’ont pas été retenues :

• Obliger les jeunes médecins à exercer une ou plusieurs années dans un lieu imposé (comme pour les jeunes enseignants)
• Reprendre le système d’implantation des pharmacies limitées en nombre en fonction du nombre d’habitants.

Je ne dis pas que ces mesures seraient illogiques, je ne dis pas non plus qu’elles seraient injustes, je dis simplement qu’elles ne feraient (feront) qu’aggraver les choses.

Pourquoi ? Avant tous parce qu’avec une thèse de médecine générale, les modes d’exercice sont multiples. Je ne citerais que quelques exemples : activité libérale “particulière” (homéopathie, acupuncture, ostéopathie…), postes hospitaliers (urgences, médecine polyvalente, gériatrie, psychiatrie…), médecin coordonnateur de maison de retraite, médecine scolaire, médecin de PMI, médecin conseil de la Sécurité Sociale, médecin conseil pour société d’assurance, industrie pharmaceutique etc… Les offres d’emploi sont légion, dans chaque secteur mentionné de nombreux postes ne sont pas pourvus et ce phénomène va s’accentuer avec les départs à la retraite.

On remarque déjà, dans l’état actuel des choses que de plus en plus de jeunes généralistes se détournent de l’exercice libéral. Il est à noter qu’il ne s’agit pas d’une question financière car les médecins installés gagnent mieux leur vie que les autres ! Il s’agit du choix de lieu d’exercice et de la volonté de se préserver d’une vie professionnelle laissant peu de place à la vie personnelle.

Aucune mesure coercitives à l’égard des médecins libéraux n’empêchera les jeunes de choisir un autre mode d’exercice, aucune ne les contraindra à exercer là où ils ne veulent pas.

De plus, chaque contrainte supplémentaire à l’égard des médecins installés accentuera ce phénomène…

Il est trop tard, les déserts médicaux sont malheureusement inéluctables jusqu’à l’arrivée d’une nouvelle génération formée en nombre suffisant.

Le scandale que représentera l’impossibilité d’accès aux soins d’une partie de la population aurait pu être évité si nos dirigeants avaient écouté ne serait-ce que les associations d’étudiants en médecine qui pointaient du doigt ce danger il y a plus de 15 ans… Et maintenant que ces données sont connues, c’est un comble que les élus prennent  des mesures aggravant la tendance !

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Qui n’a pas entendu parler du problème de la démographie médicale. Une future “pénurie de médecins” dit-on parfois. Pourtant si la question du nombre de médecins se pose, ce phénomène sera amplifié par les modifications de la pratique médicale.

Il y a 30 ans lorsqu’il y avait 1 médecin pour 1000 habitants, mon père était généraliste en campagne. Il était disponible 24 heures sur 24, il était réveillé toutes les nuits pour des visites. Il s’était associé, ce qui lui permettait de prendre un dimanche de repos tous les 15 jours…
Mon père n’était pas malheureux, il adorait cet exercice. Ma mère jouait les secrétaires en parallèle avec son rôle de femme au foyer. C’était exigeant mais elle aimait ça.
Ce n’était pas un cas à part à l’époque, tous les médecins travaillaient ainsi.
Le point noir là-dedans, c’est que ma soeur et moi n’avons aucun souvenir de notre père pendant tout son exercice libéral…

Ce type d’exercice, je le connais pour le pratiquer régulièrement en remplacement. Pendant des périodes de 2 semaines, je remplace un généraliste travaillant “à l’ancienne”. Je vois des patients de 8 h à 23 h avec juste 10 minutes pour manger, je reste joignable toute la nuit, je travaille les samedis entiers et dimanches. Ces semaines de remplacements sont fatiguantes mais exaltantes. Inutile de vous dire que je ne vois pas mes enfants pendant ces remplacements.

Jamais une fois installé je ne travaillerai comme ça. Je ne rêve pas des 35 h, mais j’espère trouver un mode d’exercice raisonnable qui me permette d’être suffisamment présent pour ma famille.

Tous les jeunes médecins que je connais sont de cet avis.

Il faut ajouter à cela une donnée majeure : la féminisation massive de la profession. Pour donner des chiffres : dans ma promo (sortie de 6è année en 2004) il y avait 50 % de filles, dans les promotions actuelles, il y a je crois environ 75 % de filles…

Faut-il préciser que les femmes travaillent moins sur une carrière que les hommes : moins d’heures pour pouvoir favoriser la vie de famille, plus de mi-temps, congés pour grossesse, plus d’abandon d’exercice. 40 % de temps travaillé en moins selon certaines études.

On dit aussi (je n’ai pas vérifié cette information) qu’il y a 30 ans les patients consultaient moins fréquemment (à tort ou à raison ?).

Enfin les médecins à l’époque étaient mieux répartis sur le territoire. Mais encore une fois, on ne peut pas reprocher aux jeunes médecins de ne pas vouloir s’installer dans les zones où l’état retire la poste, la gendarmerie et l’école…

Pour ces raisons on peut comprendre qu’un médecin pour 1000 habitants était suffisant il y a 30 ans et qu’un médecin pour 340 aujourd’hui peut faire craindre une pénurie, particulièrement dans certaines régions…

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Après observation du système de santé français de l’intérieur pendant de nombreuses années, tant au niveau hospitalier qu’au niveau libéral, il me semble évident que la première mesure à adopter devrait être de promouvoir une éducation à la santé.

Une mauvaise utilisation du système de soin par ignorance

En effet, je constate tous les jours la mauvaise utilisation de notre excellent système de soins par les patients rarement par mauvaise volonté, le plus souvent et de loin par ignorance.
Une ignorance du rôle de divers acteurs de soins (en particulier urgences, généraliste, spécialistes, centre 15) mais surtout un manque de connaissances de base du corps humain, des pathologies courantes, des situations graves et/ou urgentes.

Je vous donnerais juste quelques exemples parmi de nombreuses situations possibles.
Au sujet de la santé des enfants, tout le monde devrait savoir qu’une température de plus de 38 chez un enfant de moins de 3 mois nécessite une hospitalisation de principe, que la même température chez un enfant de plus de 3 mois se traite par du Paracétamol et qu’il est inutile de consulter avant 24 h sauf si l’enfant est totalement prostré.
Tout le monde pourrait aussi savoir qu’une toux avec une fièvre ne dépassant pas 38,5°, un nez qui coule est à coup sûr une bronchite, toujours virale, qu’il n’existe aucun médicament permettant de la guérir, que l’on ne prescrit des antbiotiques qu’aux patients ayant un terrain fragilisé.
Toute douleur thoracique doit entrainer l’appel du centre 15 par le patient.

Vous voyez déjà qu’en quelques lignes les idées peuvent être claires sur des situations courantes pour une prise en charge idéale.

Si ne serait-ce que ces principes avaient été connus des patients que j’ai vu au cours des mois de décembre et janvier dernier, j’aurais eu environ 40 % de consultation de médecine générale en moins.

Mettre en place une éducation à la santé

Je proposerais donc qu’une dizaine d’heure d’une telle éducation soit mise en place au collège en cours de sciences naturelles avec un manuel bien fait. On pourrait y ajouter les gestes d’urgences que tout le monde devrait connaitre mais aussi les principes nécessaires pour prendre soin d’un enfant (on a des notices très détaillées pour la moindre bouilloire électrique mais on pense encore que s’occuper d’un enfant est inné…)

Ceci permettrait à mon avis une amélioration de la prise en charge de la santé de chacun avec parallèlement des économies de santé…

Il s’agirait pour moi d’une application au domaine de la santé de la prise de conscience et de la responsabilisation de chaque citoyen inhérentes à l’idéal de démocratie.

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